様式第1号(第7条関係)

承認権者	市長	副市長	総務部	総務部長	総務課長	課長補佐	人事係長	係員	
	　	　		　	　	　	　	　	
			所属部	部長	課長	課長補佐	係長	係員	
				　	　	　	　	　	
(根拠規定)

	平川市職員の職務に専念する義務の特例に関する
条例第2条
平川市職員服務規程第7条	

職務専念義務免除願

　　　　　　　　　様

　下記のとおり職務に専念する義務の免除について承認願いたく申請します。

　　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

記

1	日時	　　　　月　　日から　　月　　日まで　　日間
　　　　月　　日　　時　分から　　月　　日　　時　　分まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間	
2	理由	　	
3	連絡先	　	
4	備考