許可番号第　　　　号	
別記様式（第３条関係）

河川広場使用許可申請書（許可証）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
平川市運動施設長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（使用責任者）氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり使用したいので申請します。
使　用　種　目	スポーツ　・　催　物　・　その他（　　　　　           　）	
使用目的又は内容		予定人員	人	
使　用　日　時	◎　　　　年　　月　　日（　　曜日）　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで
◎　　　　年　　月　　日（　　曜日）　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで
◎　　　　年　　月　　日（　　曜日）　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分まで	
使　用　場　所	松崎	①テニスコート　河川側(A・B)・土手側(C・D)
②バスケットコート　③フットサル場
④ゲートボール場	テニスコート
（河川側）	
	
				A	B			
				C	D			
			（土手側）		
	大坊	①ゲートボール場　②ストリートバスケット場　③一輪車練習場
④陸上競技場　⑤ローラースケート及びスケートボード	
使　用　条　件	① 施設を故意に破損しないこと。
② ゴミ等は全て使用者が持ち帰ること。
③ 犬等の動物を施設内に入れないこと。	
許　可　証
　上　記　申　請　を　許　可　す　る。
　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平川市運動施設長