様式第20号(第16条関係)

(表面)
自己の住宅を建築しようとする理由書

1　申請者

　　　　　　　住所

　　　　　　　氏名

2　申請者の勤務先及び所在地

3　現在の住居の状況
　　　　　　　　　　親と同居　自家　借家　アパート　社宅　寮
　　　　　　　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

4　現在の家族の状況	
　	氏名	職業	年齢	続柄	　	
	　	　	　	本人		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	

(裏面)
5　住宅を必要とする理由

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　

現在の家屋の所有者