様式第16号(第13条関係)

年　　月　　日

　　　平川市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

開発行為に関する工事の廃止の届出書

　都市計画法第38条の規定により、下記のとおり開発行為に関する工事(開発許可(協議成立)　　　年　　月　　日　第　　号)を廃止しましたので、届け出ます。

記

1　開発行為に関する工事を廃止した年月日
　　　　　　　年　　月　　日

2　開発行為に関する工事の廃止に係る地域の名称
　　平川市

3　開発行為に関する工事の廃止に係る地域の面積
m2　　　　　　　　　　

備考
　1　届出者が法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名を記載してください。
　2　届出部数は1部とし、次の図書を添付してください。
　　(1)　工事の廃止の理由及び廃止に伴う措置を記載した書類
　　(2)　工事の廃止に係る地域を明示した図面
　　(3)　工事に着手している場合にあっては、工事を廃止したときの現況図
　　(4)　現況写真及び工事に着手している場合にあっては、工事の施行状況が確認できる写真

(担当及び提出先：建設部建設課)