様式第7号(第4条関係)

年　　月　　日

　　開発者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様
権利者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
開発行為の施行等の同意書
　私が権利を有する下記の物件について、開発行為及び開発行為に関する工事を行うことに同意します。なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合であっても異議ありません。

記
物件の種類	所在及び地番	面積(m2)	権利の種別	摘要	
　	　	　	　	　	
備考
　1　「物件の種類」の欄には、土地、建物等の種別を記載してください。
　2　「権利の種別」の欄には、所有権、抵当権等の別を記載してください。
　3　印は、個人の場合にあっては、印鑑登録した印鑑を押印し、印鑑登録証明書を添付してください。また、法人の場合にあっては、商業登記法に規定する法務局に提出した印鑑を押印し、印鑑証明書を添付してください。