様式第12号(第13条関係)

ひとり親家庭等医療費返還通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　様

平川市長　　　　　　　　　印　

　先に給付した医療費について、下記のとおり過支給が生じましたので、速やかに返還してください。

記

1　医療費
給付年月日	既給付額	新給付額	要返還額	
　年　月　日	円	円	円	

2　返還理由

3　返還金納付期日　　　　　　　年　　月　　日

4　返還方法

教示
　この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に、書面で、市長に対して審査請求をすることができます。
　処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に市を被告として(市長が被告の代表者となります。)、提起することができます。ただし、処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求を行った場合には、処分の取消し訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に提起しなければならないこととされています。