様式第3号(第4条関係)

ひとり親家庭等医療費受給資格認定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　様

平川市長　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました平川市ひとり親家庭等医療費受給資格について、審査の結果受給資格があると認められたので通知します。
　なお、平川市ひとり親家庭等医療費受給資格証を下記のとおり同封いたします。
記

番号	対象者氏名	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
教示
　この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に、書面で、市長に対して審査請求をすることができます。
　処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に市を被告として(市長が被告の代表者となります。)、提起することができます。ただし、処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求を行った場合には、処分の取消し訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に提起しなければならないこととされています。