様式第3号(第6条関係)
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

管理者　平川市長　　　　　　　　　　印　　

水洗便所引渡書

　　　　年　　　月　　　日付け第　　号をもって通知した水洗便所改造設置扶助について　　　年　　　月　　　日に改造設置工事を完了したので引き渡しいたします。