様式第2号(第5条関係)
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

管理者　平川市長　　　　　　　　　　印　　

水洗便所改造設置扶助決定通知書

　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった水洗便所改造設置扶助について、次のとおり決定したので通知します。

記

1　水洗便所改造設置について　　　　　□　扶助する　　　　　　□　扶助しない
2　決定の理由
3　水洗便所設置場所　　　　　　　　　平川市
4　水洗便所設置個数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
5　工事着工予定年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
6　工事完了予定年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日