様式第4号(第3条関係)

乾草譲渡許可書

年　　月　　日　　

　　申請者の住所氏名

　　　　　　　　　　　　様

平川市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった乾草を平川市営共同牧野条例及び同条例施行規則の規定により次のとおり譲り渡しを許可する。

乾草申込数量	乾草譲渡数量	摘要	
上	中	下	上	中	下		
kg	kg	kg	kg	kg	kg