様式第3号(第3条関係)

牧野利用許可書
年　　月　　日　　

　　申請者の住所氏名

　　　　　　　　　　　　様

平川市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった平川市営共同牧野条例及び同条例施行規則の規定により次の利用を許可する。

区分

牧野名	放牧許可頭数	摘要	
	6箇月未満	6箇月～12箇月	12箇月～18箇月	18箇月以上		
	去勢	雌	去勢	雌	去勢	雌	去勢	雌		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

1　使用料　18箇月以上1頭当たり　1日につき100円
　　　　　　　12箇月～18箇月1頭当たり　1日につき70円
　　　　　　　6箇月～12箇月1頭当たり　1日につき50円
　　　　　　　6箇月未満無料

2　使用料　平川市営共同牧野条例施行規則第5条の規定により前納とする。

3　放牧期間 　自　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　至　　年　　月　　日