様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　様

平川市長　　　　　　　　　印　

多目的集会施設利用許可書

　次のとおり許可する。

利用期間(期日)	　　年　　月　　日から　　前　　　　　　前
　　　　　　　　　　(午　　　時から午　　　時まで)
　　年　　月　　日まで　　後　　　　　　後	

利用施設区分
	　	
利用責任者	
住所
	　	
	
氏名
	　	電話	　	

利用目的
	　	

利用備品等
	　	

使用料
	
円　
	備考	　	
許可条件
1　許可内容以外の行為をしてはならない。なお、許可内容に変更が生じた場合は、速やかに届け出ること。
2　本許可を受けた者は、他人に権利を譲渡し、又は転貸しないこと。
3　偽りその他不正手段により許可を受けたときは、許可を取り消すことがある。
4　利用後は、施設を原状に回復し、施設を損傷し、又は滅失したときは、その損害を賠償すること。
5　平川市多目的集会施設条例及び同条例施行規則を遵守して利用すること。
6　その他利用に当たっては、管理者の指示に従うこと。