様式第2号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

平川市長　　　　　　　　　　印　

尾上農村環境改善センター利用許可書

　次のとおり許可する。
利用期間(期日)	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	(午	前

後	時から午	前

後	　　時まで)	
利用施設区分	　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　	
利用責任者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
利用目的	　	
施設許可内容	　	
使用料	円	備考	　	
許可条件
1　許可内容以外の行為をしてはならない。なお、許可内容に変更が生じた場合は、速やかに届け出ること。
2　本許可を受けた者は、他人に権利を譲渡し、又は転貸しないこと。
3　偽りその他不正手段により許可を受けたときは、許可を取り消すことがある。
4　利用後は、施設を原状に回復し、施設を損傷し、又は滅失したときは、その損害を賠償すること。
5　平川市尾上農村環境改善センター条例及び同条例施行規則を遵守して利用すること。
6　その他利用に当たっては、管理者の指示に従うこと。