様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　平川市長　　　　様

申請者　名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

尾上農村環境改善センター利用許可申請書

　次のとおり利用したいので許可してくださるよう申請します。
利用期間(期日)	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	(午	前

後	時から午	前

後	　　時まで)	
利用施設区分	　	
利用責任者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
利用目的	　	
利用備品等	　	
使用料	円	備考	　	
※利用責任者は、その施設内で直接業務に携わる者