様式第13号(第14条関係)
ひとり親家庭等医療費給付台帳
決定年月日	受給資格証番号	受給者氏名	受診者名	診療月	保険別	入院外来区分	給付額	実施医療機関	
							療養の給付及び療養費	医療機関名	所在地	
							総医療費①	保険負担額②	高額療養費等③	付加給付等④	自己負担額⑤	給付額⑥			
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＊　決定年月日の区分により受診者ごとに記入のうえ各月ごとに月計をとること。
　　①－②－③－④－⑤＝⑥
注　③欄は、高額療養費及び高額介護合算療養費について記入すること。