様式第2号(第2条関係)
　　　　　　　　　　　に関する事業計画書
申込年月日　　　　　年　　月　　日	
施設名	　	
団体名	　	
代表者名	　	設立年月日	　　　　年　　月　　日	
団体所在地	　	
県内事業所等の有無
及びその所在地	
　　有　　　無

※団体所在地が県外である場合のみ記入してください。	
電話番号	　	FAX番号	　	
現在運営している施設名	所在地	運営開始年月日	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
事業計画(別紙可)	
【管理運営を行うに当たっての経営方針について】	
　	
【安全・安心面からの管理運営の具体策など特徴的な取組について】	
　	
【施設の管理について】	
　	
【施設の運営について】	
1　年間の運営計画(別紙に記入のこと。様式任意)

2　サービスを向上させるための方策

3　利用料金・利用時間等の設定内容

4　利用者のトラブルの未然防止と対処方法	
【個人情報の保護の措置について】	
　	
【緊急時対策について】	
1　防犯及び防災の対応について

2　その他、緊急時の対応について	
【団体の理念について】	
1　団体の経営方針等

2　指定管理者の指定を申請した理由	
その他　特記すべき事項があれば記入してください。