様式第4号(第5条関係)
表彰台帳	
1	番号	　	
2	表彰年月日	　	
3	氏名	　	
4	生年月日	　	
5	住所	　	
6	表彰

事由	　	
7	贈呈品目	　	
8	備考	　	
　注　表彰事由欄には、内申書の業績内容及び事績書の内容を詳細に記入すること。