様式第3号(第3条関係)

事績調書
　1　住所
　2　氏名
　3　該当事項　　　　　平川市表彰条例第　条第　項第　　号
　4　事績の内容

　注　1　事績の内容は具体的かつ詳細に記載し、その他参考事項(資料)を添付すること。
　　　2　履歴書を添付すること。