様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　　
　　平川市長　　　　様
推薦団体長氏名　　　　　　　　　　印　　

表彰推薦書
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　

　　上記の者は、平川市表彰条例第　条第　項第　　号に該当すると認めますので表彰されるよう推薦します。