様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　
　　平川市長　　　　様
長　氏名　　　　　　　　　　印　　

表彰内申書

　　下記の者は、平川市表彰条例第3条第1項第　　号の規定に該当するものと認めますので表彰するよう内申します。
記
　1　所属
　2　職氏名
　3　業績の内容
　4　性質、素行及び勤務状況
　5　過去における賞罰の概要
　6　その他参考となる事項

　注　1　業績の内容は、具体的に各勤務職名別年数を記載のこと。
　　　2　履歴書を添付すること(表彰に該当する分は特に詳細に)。