様式第7号(第11条関係)
図書交流施設使用料減免申請書
令和　年　　月　　日

　　平川市長　様

申請者	住所	
	団体名	
	氏名　　　　　　　　　	
	電話	

　　平川市図書交流施設条例施行規則第11条第2項の規定に基づき、次のとおり使用料の減額(免除)を受けたいので申請します。
許可年月日	令和　　年　　月　　日	
室名等の名称		
使用責任者名		
使用人員		
使用日時	令和　年　月　日　時　分　～令和　　年　月　日　時　分	
減免理由	平川市図書交流施設使用料減免取扱規程
第２条第１項第　号による	
参考事項