住居届
( 年 月 日提出)
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(任命権者) 平川市長 様 |
勤務公署名 |
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職 |
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氏名 |
印 |
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平川市職員の住居手当支給規則第5条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届けます。(契約書等証明書類 通添付)
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届出の理由〈該当する□にレ印を付する。〉 □1 新規(□第1項第1号 □第1項第2号) □2 支給要件の喪失(□第1項第1号 □第1項第2号) □3 転居(1又は2に該当する場合を除く。) □4 契約関係の変更 □5 家賃額の改定 □6 その他( ) (届出の理由が生じた日) 年 月 日 |
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第一項第一号) 借家・借間(条例第十五条 |
契約開始日 |
年 月 日から |
住宅への入居日 |
年 月 日 |
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住宅の所在地 |
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住宅の所有者 |
続柄( ) |
住所 |
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住宅の貸主 |
続柄( ) |
住所 |
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住宅の借主 |
□ 本人 □ 扶養親族 |
氏名( ) 続柄( ) |
共同名義人が |
□ いる 氏名( )続柄( ) □ いない ( ) ( ) |
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家賃等 |
月額 円 ( 年 月 日から) |
左記家賃等には □ 電気・ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代) □ 食事代が含まれている。(まかない付き下宿代) |
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第一項第二号) 借家・借間(条例第十五条 |
契約開始日 |
年 月 日から |
住宅への入居日 |
年 月 日 |
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住宅の所在地 |
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住宅の所有者 |
続柄( ) |
住所 |
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住宅の貸主 |
続柄( ) |
住所 |
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住宅の借主 |
□ 本人 □ 扶養親族 |
氏名( ) 続柄( ) |
共同名義人が |
□ いる 氏名( )続柄( ) □ いない ( ) ( ) |
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家賃等 |
月額 円 ( 年 月 日から) |
左記家賃等には □ 電気・ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代) □ 食事代が含まれている。(まかない付き下宿代) |
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□ 借家・借間(条例第15条第1項第1号) □ 借家・借間(条例第15条第1項第2号) 上記のとおり □ 確認する。 □ 確認し、規則第7条に規定する家賃の額に相当する額は 円であると算定する。(第15条第1項第1号) □ 確認し、規則第7条に規定する家賃の額に相当する額は 円であると算定する。(第15条第1項第2号) 年 月 日 |
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職 総務課長 氏名 印 |
取扱者認印 |
課長補佐 |
人事係長 |
係員 |
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備考 |
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記入上の注意
1 「届出の理由」欄中新規及び支給要件の喪失については、届出に係る住宅の種類に応じて、職員が居住する借家・借間にあっては第1項第1号、配偶者等が居住する借家・借間にあっては第1項第2号のそれぞれ該当する個所にレ印を付するものとする。
2 「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付き下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付き下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
3 家賃額の改定等住居の実情等の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。
住居手当認定簿
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所属 |
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異動後の所属 |
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氏名 |
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届出の事由 |
提出年月日 |
受理年月日 |
該当条文(決定家賃等) |
支給の始期等 |
住居手当の月額 |
任命権者の確認(決定)欄 |
取扱者認印 |
備考 |
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発生年月日 (改定年月日) |
内容 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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年 月 日 から まで |
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年 月 日 |
年 月 日 |
□条例第15条第1項第1号( 円) □条例第15条第1項第2号( 円) |
年 月分 から まで |
円 |
年 月 日 職 氏名 印 |
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備考 |
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