各種様式ダウンロード

2017年8月1日

各種申請時におけるマイナンバーの取扱いについて

マイナンバー提示のお願い[Word版 243KB] [PDF版 264KB] 

委任状[Word版 14.2KB] [PDF版 73.6KB]

要介護認定を受けるとき

要介護認定申請書[Excel版 18.7KB] [PDF版 85.7KB] 
申請者情報の提供に関する様式[Excel版 35.5KB]  [PDF版 32.0KB]
要介護認定区分変更申請書[Excel版 17.8KB] [PDF版 86.1KB]

介護保険申請取下書・認定取消届[Excel版 93.5KB] [PDF版 57.2KB] 

介護サービスを利用するとき

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[Word版 48.9KB] [PDF版 96.2KB]

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書[Word版 49.7KB] [PDF版 104KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書[Word版 48.5KB] [PDF版 114KB]

利用料の軽減などを受けるとき

負担限度額認定申請書[Word版 60KB] [PDF版 158KB]  (注)平成28年7月31日以前

負担限度額認定申請書[Excel版 20KB]  [PDF版 148KB] (注)平成28年8月1日以降

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書[Word版 42.5KB] [PDF版 82.8KB]

支払った利用料が高額になったとき

介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書[Word版 55.0KB] [PDF版 97.3KB]

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書[Excel版 360KB] [PDF版 149KB]

【後期高齢者医療制度加入者用】高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書[Excel版 276KB]  [PDF版 149KB]

年末調整・確定申告をするとき

介護保険料納付証明申請書[Excel版 21.5KB] [PDF版 68.6KB]

障害者控除対象者認定書[Word版 38.0KB] [PDF版 107KB]

お問い合わせ

高齢介護課
介護保険係
電話:0172-44-1111(内線1155)
ファクシミリ:0172-44-0068